الصرع أو داء السقوط Falling Disease أو ما يدعى عند العامة بالساعة هو بالتعريف: مرض يتصف بانفراغ شحنات كهربائية دماغية غير طبيعية ، ويأتي بشكل نوب مفاجئة ومعاودة ( متكررة ) من إحدى البؤر الدماغية .
الصفة الأساسية للصرع هي فقدان الوعي الذي تليه مرحلة التشنجات التوترية والاختلاجات العضلية ويترافق باضطراب الحس والشعور واضطراب في الجهاز العصبي الذاتي ، يصيب الكبار والصغار في جميع الأعمار ولا يفرق بين الجنس ( يصيب الذكور والإناث ) .
---------------------------------------
أسباب الصرع :
أسباب وراثية : ينتقل وراثياً بالمورثات من الآباء والأجداد إلى الأبناء والأحفاد .
أسباب ولادية : أثناء الولادة قد يتعرض الوليد لانضغاط عظام الجمجمة بسبب ضيق الحوض عند الأم مؤدياً لنقص أكسجة ، وتوجد أسباب أخرى كاستخدام ملقط الجنين أو المحجم السويدي ( عبارة عن جهاز يطبق على الجبهة ثم يسحب الرأس بهذا الجهاز ) . كما أن تأخر ولادة الطفل وبقاءه في الطرق التناسلية ( بسبب ضيق الحوض ) يزيد الفترة التي يتعرض لها الرأس للضغط الأمر الذي يؤدي إلى نقص الأكسجة مما يؤهب لحدوث الصرع لدى هذا الوليد مستقبلاً .
أسباب دوائية : إن الحرمان الفجائي من بعض المركبات الدوائية تسبب اختلاجات عضلية مثل : الكحول ، الباربيتورات ، المورفين ، الهيروئين ، الكوكائين ……… ويسمى ذلك بالفطام الكحولي أو المورفيني أو……………
أسباب مرضية في الدماغ : تشمل الالتهابات والإنتانات الدماغية بسبب مختلف العوامل الممرضة ، كما أن الانتانات السحائية على اختلاف أنواعها تسبب اختلاجات عضلية ، وكذلك أورام الدماغ ؛ لذلك يجب التأكد من عدم وجود الأورام باستخدام التصوير الطبقي المحوري والتصوير بالمرنان المغناطيسي .
أسباب استقلابية : منها :
· نقص سكر الدم · نقص الأوكسجين
· نقص الكالسيوم · نقص فيتامين B6 ( بيريدوكسين )
· ارتفاع درجة الحرارة في الحميات وتظهر بشكل واضح عند الأطفال وعند البالغين أحياناً .
· حدوث تغير واضطراب في الوسائط الكيميائية في الدماغ ، ولعل من أهم الأسباب الاستقلابية المحدثة للصرع نقص نشاط الوسيط GABA ، وهو الوسيط المثبط في الدماغ وحتى نهاية البصلة ( أما الوسيط المثبط في النخاع الشوكي فهو الغليسين ) وهو يثبط انتقال السيالة بين الخلايا العصبية وعلى مسير العصبونات أيضاً .
ارتفاع GABA يسبب فرط استقطاب Hyperpolarization مما يثبط انتقال السيالة العصبية .
---------------------------------
الاصطناع الحيوي والاستقلاب للوسيطGABA (الوسيط المثبط في مستوى الدماغ):
يبدأ الاصطناع من الحمض الأميني الغلوتاميك ( كافة الوسائط تصطنع بدءاً من حموض أمينية ما عدا البروستاغلاندين يصطنع ابتداءاً من حمض دسم هو حمض الأراكيدونيك ) بواسطة أنزيم نازع كربوكسيل حمض الغلوتاميك Glutamic Acid Decrboxylase الذي يقوم بنزع زمرة كربوكسيلية من حمض الغلوتاميك فنحصل على GABA
يتعرض الوسيط GABA لثلاث طرق استقلابية :
I- يتم التقاط GABA وإعادته إلى داخل نهاية العصبون بعملية تسمى عود الالتقاط Reuptake حيث يجتاز الغشاء ما قبل المشبك ليتحول إلى الغلوتامين بأنزيم Glutamin Synthase الذي بدوره يتحول إلى الغلوتاميك أسيد بأنزيم غلوتاميناز وبالتالي هنالك دارة مغلقة ما بين الغلوتاميك و GABA .
II- يستقلب GABA بواسطة أنزيم غاباaحمض كيتو غلوتاريك ترانسفيراز إلىa- كيتو حمض غلوتاريك ثم بأنزيمa كيتو غلوتاريك ديهيدروجيناز يتحول إلى سوكسنيل أسيد الذي يتحول إلى فوماريك أسيد بأنزيم سوكسنيك ديهيدروجيناز ثم يتابع في حلقة كريبس .
III- يتحول GABA بواسطة أنزيم GABA إلى سوكسنيل سيمي ألدهيد ثم بأنزيم سوكسنيل سيمي ديهيدروجيناز يتحول إلى سوكسنيك أسيد .
حمض الغلوتاميك يتواجد في الدماغ وقشر الدماغ بتركيز يتراوح ما بين 1400-1800 يكروغرام لكل 1 غرام من النسيج العصبي ( في الدماغ ) بالمقابل يقدر تركيز الغليسين بـ 500 ميكروغرام لكل 1 غ من القرن الأمامي للنخاع الشوكي .
وقد تبين أن زيادة تركيز الغلوتاميك والغلوتامات ( وهو الشكل الفعال للغلوتاميك ) في النسيج العصبي يؤهب لحدوث الصرع والاختلاجات العضلية ، وكذلك فإن نقص نشاط الوسيط GABA يؤهب لحدوث الصرع والعكس بالعكس ، ففي حالة زيادة نشاط الوسيط GABA فإن هذا يقي من حدوث الاختلاجات العضلية .
وعلى هذا الأساس في الحالة السوية يوجد توازن فيزيولوجي ديناميكي وظيفي بين هذين الوسيطين ( الغلوتاميك أسيد والغلوتامات من جهة و GABA من جهة أخرى ) ، وقد تبين أن للغلوتامات مستقبلات خاصة هي NMDA .
توجد مركبات مثل الفالبروات والباربيتورات تعمل على زيادة نشاط الوسيط GABA مما يؤدي إلى نقصان الاختلاجات العضلية .
-----------------------------------------------
الأشكال السريرية للصرع :
أمكن تمييز أشكال عديدة للصرع هي :
الصرع الكبير Major Epilepsy .
الصرع الصغير Minor Epilepsy .
الصرع الرمعي الحركي Myoclonic Epilepsy .
الصرع الطفلي التشنجي Infanitile Epilepsy ، ويسمى بصرع السلام Assalam .
الصرع النفسي الحركي Psychomotor Epilepsy .
الصرع الجاكسوني ( الصرع الحركي ) لأن أول من اكتشفه الطبيب الإنكليزي جاكسون .
الصرع الحسي Sensory Epilepsy .
الحالة الصرعية المتداخلة Status Epilepticus .
---------------------------------------------
1- الصرع الكبير Major Epilepsy :
يصيب البالغين لذلك يسمى بصرع الكبار ، يتصف هذا المرض بحدوث نوب فجائية ومعاودة من فقدان الوعي الذي يسبقه تغير في الشعور والحس واضطراب في الحركة وتعرف هذه بظاهرة النسمة Aura وهي إما أن تتظاهر باضطراب حركي أو باضطراب حسي كاضطراب في الرؤية أو سماع صوت غريب أو شم رائحة غريبة أو تذوق طعم غريب ، فهي علامة منبئة ومنذرة من حدوث فقدان الوعي والذي يحدث مؤدياً إلى سقوط المريض على الأرض ويترافق ذلك بصرخة. ويجب أن نولي مرضى الصرع كل العناية الاجتماعية ولا يجوز تركهم وحدهم لأنهم معرضون للنوبة في أي لحظة .
بعدها تبدأ مرحلة من التشنجات التوترية وهي تشنجات تصيب عضلات الوجه والرقبة ويصبح التنفس جهدياً وتظهر زرقة وتمتد هذه الفترة حوالي دقيقة واحدة .
تليها مرحلة الاختلاجات العضلية الرمعية وتتضمن انعطاف وانبساط في الأطراف العلوية والسفلية مع عضلات الجذع ويترافق ذلك بعضّ اللسان الأمر الذي يؤدي إلى حدوث جروح قاطعة في اللسان وبالتالي حدوث نزوف دموية داخل جوف الفم ، وظهور الزبد الرغوي المدمى وذلك بامتزاج اللعاب اللزج مع الدم النازف من اللسان مع هواء الزفير التشنجي ، وهي تظهر إما على فوهة الفم في الأمام أو في الجانبين وهي علامة الصرع الكبير .
تستمر هذه المرحلة مدة 2-3 دقائق تفقد خلالها المنعكسات الوترية ثم ينعدم المنعكس القرني ويحدث تبول عفوي ( سلس بولي لاإرادي ) ولمّا يزلِ المريضُ فاقداً للوعي .
بعدها تهدأ نوبة الاختلاجات ويدخل المريض في فترة النوم وهذه تختلف من مريض لآخر فتمتد من دقائق وحتى ¼ - ½ ساعة وبعضهم أكثر من ساعة .
يصحو المريض بعدها وهو متعكر المزاج يشعر بالإعياء والتعب الشديد والصداع ولا يعرف ما حصل له ، ويصبح شديد الاستفزاز وذا سلوك عدواني ويمكن أن يؤذي نفسه أو غيره إذا ما أصر الآخرون على معرفة ما أصابه .
وأخيراً نشير إلى أنه ينبغي على الطبيب أخذ القصة السريرية الصحيحة وإجراء تخطيط دماغ كهربائي E.E.G كما ينبغي الاعتماد في التشخيص على علامات واسمة كالجروح والكدمات والندبات الكثيرة …………
المعالجة :
تتم المعالجة بإحدى المركبات التالية : فينوباربيتون ( من الباربيتورات ) ، فينيتوئين ، كاربامازيبين ، أسيتازولاميد ، فالبروات ، بريميدون ، لاموتريجين …………
2- الصرع الصغير Minor Epilepsy :
يصيب الأطفال واليفع ويتصف بنوب معاودة متكررة من فقدان الوعي ؛ لكنه يتميز بأنه لا يترافق مع اختلاجات عضلية .
أشكال الصرع الصغير :
في حالة إصابة الطفل بنوبة الصرع الصغير فإنه يتعرض للسقوط المفاجئ ويبقى عدة ثوانٍ ثم يقف منتصباً . ويتكرر ذلك عدة مرات في اليوم .
ويوجد شكل آخر للصرع الصغير هو فقدان الانتباه أثناء سرد الدرس أو سرد قصة .
وشكل آخر هو سقوط القلم من يد الطفل أثناء الكتابة دون مبرر .
تعليل حدوث الصرع الصغير :
يعلل حدوث الصرع الصغير بانفراغ شحنات كهربائية غير طبيعية . أما التشخيص فيتم بإجراء تخطيط الدماغ الكهربائي E.E.G .
تأخذ النوب الصرعية بالإنكليزية عدة أسماء أهمها : Seizures – Absences – Fits
تصنف المركبات المستخدمة في علاج الصرع الصغير إلى ثلاث فئات :
? مشتقات السوكسينيميد Succinimide Derivatives : ونذكر منها :
إيثوسوكسيميد Ethosuximide – فن سوكسيميد Phensuximide – ميثوسوكسيميد Methosuximide .
‚مشتقات أوكسازوليدين Oxazolidine Derivatives : ويمثلها :
تري ميثاديون Trimethadione و باراميثاديون Paramethadione .
ƒ مشتقات حمض الفالبرويك Valproic Acid Derivatives : مثل صوديوم فالبرواتNa-Valproate .
3- الصرع الرمعي العضلي :
يتصف هذا النوع بحدوث نوب اختلاجية عضلية واهتزاز وارتجاج في العضلات يتناول عضلات الشفاه والأطراف وأحياناً الجذع ؛ مدتها قصيرة حوالي 2-5 ثوانٍ ، تتميز بعدم وجود فقدان وعي سببه انفراغ شحنات كهربائية غير طبيعية . وقد يتعرض لفقدان المقوية العضلية مؤدياً إلى السقوط وهذا لا يعلل بفقدان الوعي بل بفقدان المقوية .
المعالجة :
بمركبات البنزوديازيبينات Benzodiazepine Derivatives : ويمثلها : كلونازيبام Clonazepam – نترازيبام Nitrazepam – ديازيبام Diazepam .
4- الصرع الطفلي التشنجي ( صرع السلام ) Assalam :
يصاب به الأطفال في الأشهر الأولى من العمر( تحت الستة أشهر ) ويتميز بنوبات معاودة ومتكررة من التشنجات في عضلات الصدر والجذع والبطن تتميز بأنها انعطافية كما أن عضلات الأطراف العلوية تجعلها تتجه للأمام وتتقارب على بعضها ليأخذ الطفل وضعية أداء التحية للآخرين ( السلام ) ويرافقه ألم شديد وبكاء وفقدان للوعي عند الطفل المصاب وللتشخيص يجب إجراء E.E.G .
المعالجة :
يعطى الطفل مركبات البنزوديازيبين وأفضلها الكلونازيبام ويمكن أن يعطى الديازيبام .
5- الصرع النفسي الحركي :
وفيه تحدث اضطرابات حسية ونفسية وحركية وذهانية وسببه انفراغ شحنات كهربائية غير طبيعية من إحدى البؤر الدماغية حيث تحدث نوب من الاضطرابات النفسية والسلوكية تتظاهر بالهلوسة واضطراب السلوك والاضطراب الذهاني وتغيم الفكر واضطرابات حركية سلوكية أخطرها حدوث حركات سلوكية غير هادفة مثل فتح الباب وإغلاقه – فك الأزرار وإعادة تركيبها – خلع الملابس وارتداؤها مرة ثانية ...
وتوجد أعراض أخرى درسها الفرنسيون ومنهم لينو Linno الذي لاحظ وجود ظاهرتين :
ظاهرة دي جافو De Javoux : وتتميز بإبداء الرغبة الشديدة بالتعرف على الغرباء .
ظاهرة جامي فو Ga Mevoux : وهي عدم التعرف على الأقرباء والأصدقاء .
المعالجة :
تستخدم في معالجة الصرع النفسي الحركي :
مركب السلثيام Sulthiam – الفيناسيميد Phenacemid .
6- الصرع الحركي أو الجاكسوني :
يتظاهر على شكل نوب معاودة من الاختلاج العضلي أو الرجفان وحيد الجانب في نهايات الأطراف أو في عضلات إحدى زاويتي الفم أو في الأجفان أو في إحدى أصابع اليد كالإبهام بشكل مستمر .
وللتشخيص يجب إجراء E.E.G .
المعالجة :
إعطاء مركبات البنزوديازيبين ( مثل الكلونازيبام والديازيبام ) .
7- الصرع الحسي :
تظهر اضطرابات حسية كالشعور بحس النمل أو الخدر أو الشعور بالحس الحارق أو الكاوي ……… وتحدث بشكل نوب معاودة ومتكررة .
كما قد يأخذ الصرع الحسي شكل رؤية حزم ضوئية لامعة أو فقدان البصر العابر أي العمى المؤقت.
ملاحظة : كل اضطراب حسي أو سلوكي أو حركي يتطلب إجراء تخطيط الدماغ الكهربائي .
8- الحالة الصرعية المتداخلة :
وهي أخطر أشكال الصرع تتداخل فيها النوب الصرعية الواحدة تلو الأخرى مع استمرار الاختلاج العضلي وفقدان الوعي ونسبة 20% منها تنتهي بالوفاة ، وسبب حدوثها إهمال تناول الأدوية من قبل مريض الصرع . حيث يتميز مريض الصرع بأنه غير مطاوع ومعند على تناول الأدوية الموصوفة له لأنه يعرف أن الأدوية ستسبب له ارتخاءً و تثبيطاً ( لأنها مثبطة لـ C.N.S ) .
العلاج :
بإعطاء إحدى المركبات التالية حقناً بالوريد : كلونازيبام – ديازيبام – صوديوم ثيوبنتون – فينيتوئين – فينوباربيتون .
ملاحظة : الصرع الصغير في الحالة المتداخلة يأخذ شكل الرنح Ataxia .
و ختاماً نذكر أنه لا يوجد حتى الآن دواء شافٍ للصرع وتهدف المعالجة إلى إحداث تباعد زمني بين النوب الصرعية ونجاح المعالجة يعتمد على المسافة الفاصلة بين النوب فكلما تباعدت هذه المسافة أكثر دل ذلك على نجاح المعالجة وتستمر المعالجة مدى الحياة مع مراقبة التأثيرات الجانبية برصد تركيز الدواء أثناء العلاج T.D.M فمثلاً التركيز العلاجي الفعال للفينوباربيتون هو بلازما ( في بعض الدراسات 10-20 ميكروغرام/مل ) فإذا ارتفع هذا 20 ميكروغرام/1 مل التركيز فوق التأثيرات السمية للفينوباربيتون وإذا انخفض لأقل من 10 ميكروغرام/مل تنعدم 40 ميكروغرام/مل تظهر فعاليته .
---------------------------------
آليات تأثير المركبات المضادة للصرع
توجد عدة نظريات أفضلها ما ذكره كتاب Goodman and Gilman حيث تصنف آليات التأثير إلىƒ آليات :
1- تعزيز وإطالة فترة الخمود والعطالة في قنوات الصوديوم .
2- تعزيز وزيادة كثافة الوسيط الكيماوي الحيوي GABA .
3- إغلاق قنوات الكالسيوم من النمط T .
---------------------------------------
أولاً – آلية التأثير عن طريق إطالة فترة الخمود والعطالة في قنوات الصوديوم :
وتشمل المركبات التي تعمل على إطالة وتعزيز فترة الخمود والعطالة في قنوات الصوديوم ما يلي:
الفينيتوئين Phenytoine
كاربامازيبينCarbamazepine
فالبروات الصوديوم Na – Valproate
لاموترجين Lamotrigine وهو من المركبات الحديثة المستخدمة في علاج الصرع .
لمحة فيزيولوجية عن كمون الفعل (Guyton)
- يعادل كمون الغشاء في حالة الراحة ( في الألياف العصبية الكبيرة ) –90 ميلي فولط وتكون في هذه الحالة بوابة التفعيل لقنوات الصوديوم مغلقة بينما تكون بوابة التعطيل لقنوات الصوديوم مفتوحة ( تتميز قنوات الصوديوم المبوبة بالفولتاج بوجود بوابتين واحدة قرب النهاية الخارجية للقنية تدعى بوابة التفعيل Activation Gate والثانية قرب النهاية الداخلية للقنية وتدعى بوابة التعطيل Inactivation Gate ) .
عندما يغدو كمون الغشاء أقل سلبية مما هو عليه في حالة الراحة بحيث يصل في النهاية إلى فولتاج يتراوح عادة بين –70 و –50 ميلي فولط ؛ فإن هذا يؤدي إلى تبدل شكلي مفاجئ في بوابة التفعيل يقلبها إلى الوضعية المفتوحة خلال هذا الطور يمكن لشوارد الصوديوم أن تتدفق نحو الداخل عبر القنوات مضاعفةً نفوذية الغشاء للصوديوم 500-5000 ضعفاً مؤدياً ذلك إلى حدوث زوال الاستقطاب .
وإن زيادة الفولتاج الذي أدى إلى فتح قنوات الصوديوم يعمل على إغلاق بوابة التعطيل الأمر الذي يؤدي إلى توقف دخول الصوديوم على الرغم من أن بوابة التنشيط مفتوحة وأثناء ذلك تبدأ قنوات البوتاسيوم بالانفتاح وبشكل بطيء ومترقٍ لتعيد كمون الغشاء إلى –90 ميلي فولط .
تدعى الفترة اللازمة لعود انفتاح بوابة التعطيل ابتداءً من لحظة انغلاقها بفترة العصيان ،وفيها لا يمكن أن يحدث أي كمون فعل وبعدها تستعيد قنوات الصوديوم نشاطها وتصبح قادرة على إحداث كمون الفعل من جديد .
تعلل آلية المركبات حسب هذه الآلية بأنها تعمل على إطالة زمن أو فترة العصيان من خلال تنشيط بوابة الخمود أو العطالة الأمر الذي يثبط انتقال السيالات العصبية عالية التردد التي ترافق مرض الصرع .
ثانياً – آلية تعزيز نشاط الوسيط GABA وزيادة كثافته من خلال تنشيط وفتح قنوات الكلور :
والأدوية التي تعمل بهذه الآلية تشمل المركبات التالية :
الباربيتورات
بينزوديازيبينات
غابانتين
فالبروات الصوديوم
فيغاباترين Vigabatrin وهو من المركبات الحديثة .
في الحالة الطبيعية يتواجد الوسيط GABA في مستوى المشبك ويقوم بدور وظيفي وطبيعي هام وهو تثبيط انتقال السيالة العصبية عن طريق مستقبلات خاصة تدعىGABA .A ، وفي نفس الوقت توجد في مستوى الخلايا العصبية مستقبلات خاصة منشطة للعصبونات وتمثلها مستقبلات حمض الغلوتاميك والغلوتامات ( وهو الشكل الفعال لحمض الغلوتاميك ) وقد أمكن تمييز نوعين من مستقبلات الغلوتامات :
مستقبلات N.M.D.A : مستقبلات N- مثيل D- أسبارتاتN-Methyl D-Aspartate Receptors .
مستقبلات A.M.P.A : أو مستقبلات ألفا أمينو 3 هيدروكسي 5 مثيل إيزوكسازول بروبيونيك أسيد a -Amino-3-Hydroxy-5-Methyl Isoniaside Probionic Acid
تعلل آلية تأثير هذه المركبات الدوائية بأنها تعمل على زيادة كثافة ومستوى الوسيط المثبط GABA وتنشيط المستقبلات (GABA(A الأمر الذي يؤدي إلى تثبيط انتقال السيالة العصبية إلى العصبونات ما بعد المشبك عن طريق فتح قنوات الكلور مؤدية إلى تنشيط عبور شوارد الكلور من خارج الخلية إلى داخلها وبالتالي حدوث فرط استقطاب Hyperpolarization في غشاء الخلايا العصبية والعصبونات .
تقسم المركبات الدوائية التي تعمل بهذه الطريقة إلى :
مركبات البنزوديازيبين ( مثل كلونازيبام ) وكذلك الباربيتورات تعمل على تنشيط المستقبلات GABA(A) وبالتالي فتح قنوات الكلور وفرط الاستقطاب .
مركب GABA بنتين : ويعمل على تنشيط الاصطناع الحيوي للوسيط GABA بمعدل 3 امثال الاصطناع الطبيعي .
مركب الفيغاباترين Vigabatrin : يعمل على تثبط نشاط انزيم GABA ترانس أميناز فيرتفع مستوى GABA والفيغاباترين هو الاسم التجاري لمركب غاما فنبل غابا.
مركب الفالبروات : يثبط نوعين من الأنزيمات هما :
GABAترانس أميناز .
GABA ألفا كيتوغلوتاريك أسيد ترانسفيراز ( انظر استقلاب GABA ) .
-------------------------
ثالثاً – آلية التأثير عن طريق إغلاق قنوات الكالسيوم نمط T المعتمدة على الفولتاج :
والأدوية التي تعمل بهذه الطريقة هي الأدوية المضادة للصرع الصغير :
مشتقات الأوكسازوليدين Oxazolidine : مثل تراي ميثاديون Trimethadione و داي ميثاديون Dimethadione .
مشتقات السوكسينيميد Succinimide : إيثوسوكسيميد Ethosuximide – فن سوكسيميد Phensuximide – ميثوسوكسيميد Methosuximide .
الفالبروات Valproate
تبين الدراسات أن العصبونات المتواجدة في مستوى السرير البصري يحدث فيها أثناء نوبة الصرع الصغير انفراغ للشحنات الكهربائية عبر قنوات الكالسيوم المعتمدة على الفولتاج وتدفق شوارد الكالسيوم الأمر الذي يؤدي إلى زوال الاستقطاب وبالتالي حدوث نوبة الصرع الصغير ، ويؤدي انفراغ هذه الشحنات إلى ظهور شكل من أشكال موجات تخطيط الدماغ الكهربائي يعرف باسم مخطط الموجة والشوك Wave and Spike أو مخطط القبة والذروة Spike and Dome والذي يتميز بظهور ثلاث مركبات في الثانية .
تعلل آلية تأثير هذه المركبات الدوائية بأنها تعمل تعلل آلية تأثير هذه المركبات الدوائية بأنها تعمل على إعاقة تدفق الشحنات عبر قنوات الكالسيوم وذلك بإغلاق بوابة هذه القناة
ملاحظة 1: بعض المركبات مثل الفالبروات تعمل بالآليات الثلاث السابقة .
ملاحظة 2: تمكن الباحثون من التعرف على خمسة أنواع من قنوات الكالسيوم هي L, N , T , P , Q وتعمل الأدوية الحاصرة للكالسيوم الخافضة للضغط على محاصرة القناة نمط L ، بينما تعمل الأدوية المضادة للصرع الصغير على محاصرة قناة الكالسيوم نمط T .
---------------------------
دراسة الأدوية المستخدمة في علاج الصرع
أولاً – الأدوية المستخدمة في علاج الصرع الكبير :
وتشمل على الأدوية التالية :
فينوباربيتون – بريميدون – فينيتوئين – كاربامازيبين – أسيتازولاميد .
1- الفينوباربيتون Phenobarbitone :
q فئته : من الباربيتورات طويلة التأثير .
® الاسم التجاري : Gardenal .
q آلية التأثير : يعمل الفينوباربيتون على زيادة نشاط الوسيطGABA وتنشيط مستقبلاته .
q الحرائك الدوائية : درست سابقاً
الجرعة : 2-2.5 ملغ/كغ من وزن المريض ، وسطياً 60-200 ملغ يومياً على دفعة واحدة بعد الطعام أو على دفعتين ( صباحاً مساءً ) .
(جرعات أدوية الصرع تعطى دائماً حسب وزن المريض)
q التركيز العلاجي الفعال : في البلازما 10-40 ميكروغرام/مل بلازما .
2- البريميدون Primidone :
q فئته : من مشتقات بايريميدين داي أون Pyrimidine Dione وليس من الباربيتورات ؛يستقلب في الكبد إلى فينوباربيتون و فنيل إيثايلاميد .
® الاسم التجاري : Mysoline لمعمل ICI الإنكليزي .
q الأشكال الصيدلانية : يحضر بشكل أقراص يحوي الواحد منها 50 ملغ .
q آلية التأثير : تعلل آلية تأثيره بزيادة الوسيط GABA وتنشيط مستقبلاته وتدفق شوارد الكلور وحدوث فرط الاستقطاب .
الجرعة : يعطى عن طريق الفم بمعدل 10-25 ملغ/كغ من الوزن ، وسطياً من 250 إلى 1500 ملغ كحد أقصى .
q التركيز العلاجي الفعال : يتطلب تناوله 3-4 أيام للوصول إلى التركيز العلاجي الفعال والذي هو 10-25 ميكروغرام/مل بلازما .
q طريقة العلاج : نبدأ بجرعة صغيرة 50 ملغ تزداد تدريجياً حتى نصل إلى 250-500 ملغ 3 مرات يومياً ( أي 500-1500 ملغ/يوم ) .
q التأثيرات الجانبية : اضطراب توازن ( رنح Ataxia ) – اندفاعات جلدية تحسسية – فقر دم كبير الخلايا بنقص حمض الفوليك – آلام في اللثة .
3- مشتقات داي فنيل هيدانتوئين ويمثلها مركب
الفينيتوئين Phenytoine :
® الاسم التجاري : له أسماء عديدة منها Phenytoine – Phenytoline – Epanutine – Dilantine .
q الأشكال الصيدلانية : · أقراص 50 و 100 ملغ .
· شراب للأطفال 30 ملغ/5 مل
· تحاميل 100 ملغ
· حبابات 50 ملغ/مل سعة الحبابة 2 مل ( أي تحوي 100 ملغ ) .
q اكتشافه : تمكن بتنام وميريت عام 1938 من اكتشاف هذا المركب ،وتبين لهما تجريبياً تأثيراته المضادة للاختلاج العضلي المحدث تجريبياً عن طريق الصدمة الكهربائية ؛ ثم ثبت إمكانية الاستفادة منه في الصرع الكبير والنفسي الحركي ، لكنه لا يستخدم في معالجة داء الصرع الصغير .
q آلية التأثير : تعتمد على تعزيز وغطالة فترة الخمود في قنوات الصوديوم وبالتالي إطالة فترة العصيان ، وتبين أن له تأثيراً مثبتاً للغلاف العصبوني حيث يعيق التبادل الشاردي على طرفي هذا الغلاف .
q الحرائك الدوائية :
· الامتصاص : يحضر الفينيتوئين بشكل الملح الصودي أما التركيب الأساسي له فهو حمضي ضعيف Pka = 9.2 ، وعلى هذا الأساس فهو يمتص جزئياً عن طريق المعدة أما في الأمعاء فيكون امتصاصه بطيئاً وغير منتظم ويتطلب عدة أيام للوصول إلى التركيز العلاجي الفعال يصل للتركيز الأعظمي في البلازما بعد 8 ساعات من تناوله .
· التوزع والانتشار : يعتبر من الأدوية قوية الارتباط مع بروتينات البلازما قوة ارتباطه 90% .
· الاستقلاب : يستقلب في الكبد بطريقتين :
الإماهة وفتح حلقة الفينيل .
الاقتران بحمض الغلوكورونيك لتشكيل فينيتوئين غلوكورونيد وبالتالي يصبح قابلاً للانطراح عن طريق الكلية وهو يتميز بأنه ينطرح ببطء .
الجرعة : يعطى عن طريق الفم بمعدل 4-7 ملغ/كغ ( أي وسطياً 200-500 ملغ ) مقسمة على ثلاث جرعات يومياً .
q التركيز العلاجي الفعال : 10-20 ميكروغرام/مل بلازما ، وتظهر تأثيراته السمية في حال تجاوزه أكثر من 25-40 ميكروغرام/مل ، لذلك يجب رصد التركيز العلاجي الفعال أثناء العلاج T.D.M .
q التأثيرات الدوائية والجانبية :
على الجملة العصبية المركزية والمحيطية : يسبب ويحدث اضطراب في الجهاز الدهليزي المخيخي Cerebellar Vestibular System تتجلى بحدوث الرأرأة الأفقية Horizontal Nystagmus ( والرأرة بالتعريف هي حركة مقلة العين السريعة ونميز منها نوعين أفقية وشاقولية ) وذلك عند تجاوزه 20 مكغ/مل بلازما ،يترافق ذلك باضطراب التوازن وظهور الرنح والتطوح وتلعثم الكلام والدوار والنعاس والشعور بالتعب العام ورجفان في الأطراف عند بعض المرضى وارتخاء عضلي قد يصل إلى حد الاشتباه بالوهن العضلي الوخيم إضافة إلى وهن الأعصاب والاكتئاب النفسي وحالات ذهانية أخرى .
‚ على اللثة : يسبب الفينيتوئين ضخامة اللثة Gingival Hyperplasia وفي بعض الحالات المتقدمة والخطرة قد ينطمر ميناء الأسنان داخل اللثة ، يعلل السبب في ذلك أن الفينيتوئين ينطرح عن طريق الغدد اللعابية بتركيز عال ويقوم بتثبيط نشاط أنزيم كولاجيناز المسؤول عن تفكيك جزيئات الكولاجين ( الغراء ) إلى حموض أمينية أهمها البرولين والهيدروكسي برولين ويتطلب ذلك توفر فيتامين C .
المعالجة : تتم عن طريق تخفيف جرعة الفينيتوئين والقيام برصد التركيز الدوائي في البلازما أو استبداله بدواء آخر ، أما الحالة المرضية فيرسل المريض إلى طبيب الأسنان حيث يقوم بعملية خزع أو تسليخ اللثة Gingivectomy .
ƒ تأثيرات دموية : يسبب فقر دم بنقص حمض الفوليك الذي يتميز بأنه فقر دم كبير الخلايا حيث يحدث نقصاً في مستوى تتراهيدروفولات مونوغلوتامات وهو الشكل الفعال من حمض الفوليك في الدم والسائل الدماغي الشوكي وذلك بتحريض الأنزيمات في الميكروزومات الكبدية لاستهلاك حمض الفوليك والـ T.H.F .
تبين الدراسات أن نقص حمض الفوليك والفولات له تأثير مثبط ومباعد للنوب الصرعية وهذا لصالح المريض ، لذلك تعلل آلية تأثير بعض المركبات الدوائية المضادة للصرع بأنها تنقص مستوى الفولات وهذا ما توصل إليه الباحثان سبكتر وجنكينز عام 1972 حيث تبين لهما أن زيادة مستوى الفولات في مستوى النسيج الدماغي تجريبياً عند الحيوانات يؤهب لحدوث النوب الصرعية والاختلاجات العضلية ولهذا السبب في حالة الإصابة بفقر الدم بنقص حمض الفوليك الناجم عن مركبات البريميدون والفينيتوئين والفينوباربيتون ،ولا يعطى حمض الفوليك وإنما يعطى الشكل المرجع منه وهو حمض الفولينيك Folinic Acid الذي يسمى أيضاً بالعامل الكبدي سيتروفورم وبجرعة تعادل 3-6 ملغ يومياً حقناً بالعضل حيث يوجد على شكل حبابات بتركيز 3 ملغ/مل .
يساهم حمض الفوليك في تشكيل الكريات الحمراء وفي بناء الأسس البورينية والبيرميدينية
„ في مستوى العظام : يسبب نقصاً في مستوى فيتامين D ونقص الكالسيوم في تثبته على العظام والأسنان لذلك تدعم المعالجة بوصف فيتامين D وخاصة D3 المعروف باسم كولي كالسيفرول الذي يستقلب إلى الشكل الفعال وهو 1-25 داي هيدروكسي كولي كالسيفرول وذلك إضافة إلى الكالسيوم .
كما يتعرض المريض عند المعالجة بالفينيتوئين إلى الرخد Rickets و لين العظام Osteomalacia وتثقب العظام Oteoporosis ( المعروفة عامياً بتفخخ العظام ) نتيجة نقص الفيتامين D3 والكالسيوم .
… التأثيرات المشوهة للجنين : يجتاز الفينيتوئين الحاجز المشيمي أثناء الحمل ويسبب التشوهات التالية :
انثقاب سقف الحنك – شوك مشقوق – شفة الأرنب .
† التأثيرات التحسسية : يسبب الفينيتوئين تأثيرات تحسسية واندفاعات جلدية وضخامة في العقد اللمفاوية ويمكن أن يؤهب لحدوث أورام لمفاوية خبيثة.
‡ التأثيرات في مستوى جهاز الهضم : تتجلى بغثيان وآلام شرسوفية وعسر الهضم وهذه التأثيرات يتغلب عليها بتناوله بعد الطعام ، بعض الدراسات بينت أنه يمكن أن يحدث التهاباً في الكبد .
ˆ تأثيرات جلدية : يزيد الفينيتوئين من نمو الأشعار ويسبب حالة الاستشعار على الوجه أعلى الشفتين حتى عند الفتيات .
‰ تأثيرات هرمونية : يسبب نقصاً في نشاط الغدة الدرقية ونقصاً في مستوى اليود المرتبط مع البروتين PBI الذي يتراوح مستواه ( PBI ) في الحالة السوية 4-8 ميكروغرام/100 مل بلازما ، والذي يسبب مع الاستعمال المديد نقص نشاط الغدة الدرقية .
على عضلة القلب : يثبط الفينيتوئين نشاط عضلة القلب عند إعطائه وريدياً ( مثله مثل البروكائين أميد والكينيدين ولذلك يستفاد من هذه الخاصة في معالجة تسرع البطينات الاشتدادي )
التداخلات الدوائية :
الفينيتوئين ( 100 ملغ ) + فينوباربيتون ( 50 ملغ ) : يستفاد من هذه المشاركة في معالجة الصرع والاختلاج العضلي شريطة البدء باستخدامهما معاً وعند الاضطرار لإيقاف أحدهما ينبغي إيقفهما معاً أو تخفيض جرعة الدواء الثاني حيث يوجد هنا تعايش واستفادة مشتركة بين هذه الدواءين فكل منهما ينشط الأنزيمات المستقلبة للآخر .
فينيتوئين + مميعات الدم الفموية ( ديكومارول ، وارفارين ) يؤدي إلى نقص فعالية مميعات الدم لأن الفينيتوئين يحرض الأنزيمات المستقلبة للمميعات الدم لذلك يجب زيادة جرعة مميعات الدم ومراقبة زمن وفعالية البروثرومبين للوصول إلى المستوى المطلوب .
فينيتوئين + سلثيام Sulthiam ( مضاد صرع نفسي حركي ) أو الإيزونيازيد ( مضاد سل ) أو PAS ( بارا أمينو ساليسيليك أسيد ) يستخدم أيضاً في معالجة السل أوكلورامفينيكول ( صاد حيوي يستخدم في معالجة الحمى التيفية فينيل بوتازون مضاد رثية غير ستيروئيدي من مشتقات البيرازولون، يؤدي إلى ظهور التأثيرات السمية للفينيتوئين لأن الدواء الثاني يثبط الأنزيمات الضرورية لاستقلاب الفينيتوئين في الميكروزومات الكبدية .
فينيتوئين + فالبروات الصوديوم يؤدي إلى ظهور التأثيرات السمية للفينيتوئين لأن الفالبروات يتمكن من زحزحة الفينيتوئين لأنه أقوى ألفة للارتباط مع بروتينات البلازما لذلك يرتفع مستوى الفينيتوئين .
فينيتوئين + مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ( نورتربتلين – إيميبرامين ) يؤدي إلى نقص فعالية الفينيتوئين لأن الدواء الثاني يحرض الأنزيمات المستقلبة للفينيتوئين .
فينيتوئين + ديجوكسين أو ديجتوكسين يؤدي إلى نقص فعالية الدواء الثاني لأن الفينيتوئين يحرض الأنزيمات الضرورية لاستقلاب الدواء الثاني.
فينيتوئين + بريميدون يؤدي إلى زيادة في استقلاب البريميدون وتحوله إلى فينوباربيتون لأنه ينشط الأنزيمات الكبدية الضرورية لتحوله .
فينيتوئين + عوامل رافعة لسكر الدم ( ستيروئيدات قشرية – مدرات الثيازيد مثل هيدروكلورثيازيد وتحتوي جميعها جذر SO2NH2 – ديازوكسيد Diazoxide خافض للضغط ) يؤدي إلى ارتفاع شديد في سكر الدم لأن الفينيتوئين يثبط تحرر الأنسولين من خلايا bفي جزر لانغرهانس .
ملاحظة : مركب الديازوكسيد يعطى فقط عن طريق التسريب الوريدي وينتمي كيميائياً إلى مركبات الثيازيد لكنه ليس من مدرات الثيازيد ويتميز بأنه :
خافض للضغط الشرياني بآلية فتح قنوات البوتاسيوم الذي يؤدي إلى تدفق شوارد البوتاسيوم إلى داخل الخلايا العضلية الملساء الأمر الذي يؤدي إلى فرط الاستقطاب يؤدي إلى ارتخاء العضلات الملساء في الأوعية وتوسع الشرايين والأوردة وهبوط الضغط .
رافع لسكر الدم بآلية تثبيط تحرر الأنسولين من خلايا b في جزر لانغرهانس .
ليس له تأثير مدر بولي لأن بناؤه الكيميائي خالٍ من جذر SO2NH2 .
فينيتوئين + كاربامازيبين يؤدي إلى نقص فعالية كاربامازيبين لأن الفينيتوئين ينشط الأنزيمات الضرورية لاستقلاب الكاربامازيبين .
فينيتوئين + ساليسيلات يؤدي إلى زحزحة الفينيتوئين رغم أن الساليسيلات متوسطة الارتباط لكن ألفتها عالية للارتباط مع البروتينات.
4- كاربامازيبين Carbamazepine :
q فئته : من مشتقات إيمينوستلبين Iminostilbine ، تم اكتشافه عام 1953 وله الصيغة التالية :
® الاسم التجاري : Tegretol .
q الأشكال الصيدلانية : أقراص بتركيز 200 ملغ .
q آلية التأثير : يعمل على إطالة فترة الخمود لقنوات الصوديوم وينقص من قدرة هذه القنوات على استعادة نشاطها .
q استخداماته : يستخدم في معالجة الصرع الكبير والصرع النفسي الحركي وفي معالجة التهاب وألم العصب مثلث التوائم وفي معالجة أعراض متلازمة الانسحاب الكحولي والبيلة التفهة ويعطى بمعدل 200 ملغ ثلاث مرات يومياً بالنسبة للحالة الأخيرة وحيث يعمل في هذه الحالة على تنشيط تحرر هرمون الـ ADH من النخامى الخلفية .
يتمتع الكاربامازيبين بامتصاص جيد عن طريق الأمعاء .
الجرعة : 10-15 ملغ/كغ وزن أو ما يعادل وسطياً 600-1200 ملغ عند البالغين ، أما الجرعة عند الأطفال فهي 200-500 ملغ يومياً .
أما لتخفيف حدة الهذيان الارتعاشي الناجم عن الانسحاب الكحولي فيعطى 200 ملغ ثلاث مرات يومياً .
q تركيزه العلاجي الفعال بين 4-10 ميكروغرام/مل بلازما .
q التأثيرات الجانبية :
اندفاعات جلدية – مضاد لقدرة الأستيل كولين أي له تأثيرات أتروبينية فهو يسبب جفافاً في الفم واضطراباً وتشوشاً في الرؤية ( بسبب حدوث توسع الحدقة وشلل العضلة الهدبية ورأرأة أفقية ) وله أيضاً تأثيرات دموية مثل نقص عدد الصفيحات الدموية كما أنه يؤثر على نقي العظام ويسبب فقر دم لاتصنعي والذي يشخص بأخذ خزعة من نقي العظم ( من عظم القص ) ويعالج فقر الدم اللاتصنعي بإيقاف الدواء ونقل الدم ؛ كما أن له تأثيرات هضمية : غثيان واضطرابات كبدية .
q الاستقلاب :
يستقلب في الميكروموزومات الكبدية ويتحول إلى 11- إيبوكسيد كاربامازيبين 11-Epoxide Carbamazepine وعندما تزداد كثافة هذا المركب تظهر تأثيرته السمية الكبدية خاصة عند مشاركته مع لاموترجين Lamotrigine .
5- أسيتازولاميد Acetazolamide :
q فئته : من مشتقات السلفوناميدات ولكن ليس له أي تأثير مضاد للجراثيم والبكتريا وله عدة استخدامات منها استخدامه في معالجة داء الصرع الكبير والصغير .
® الاسم التجاريiamox .
q آلية التأثير : تعتمد على أنه يثبط نشاط كاربونيك أنهيدراز ( الأنزيم المميه لـ CO2 ) الذي يعمل على تنشيط التفاعل التالي :
كيف تعلل آلية تأثيره المضادة للصرع ؟
تبين الدراسات أنه في حالة انفراغ الشحنات الكهربائية غير الطبيعية من إحدى البؤر الصرعية يزداد نشاط C.A ويساهم في إحداث النوب الصرعية ، وعند تثبيط نشاط هذا الأنزيم يرتفع الضغط الجزئي لثاني أوكسيد الكربون PCO2 الأمر الذي يؤدي إلى حدوث حموضة دموية أو استقلابية Metabolic Acidosis وارتفاع الحموضة داخل الأوعية الدموية المغذية للدماغ يعيق نفوذية شوارد الصوديوم+ Na ويعمل على تثبيت غلاف الخلية العصبية وبالتالي يعمل على تثبيط انفراغ الشحنات الكهربائية في الدماغ وبالتالي تباعد النوب الصرعية .
وتترافق الحموضة الدموية بنقص التهوية ، أما في حال حدوث قلونة دموية ( استقلابية ) فإن ذلك يؤهب لانفراغ الشحنات الكهربائية كما يحدث فرط في التهوية Hyperventilation .
ولهذه الدراسات أهمية خاصة في تعليل تطبيق نظام غذائي غني بالدسم عند الأطفال المصابين بالصرع من قبل الأمهات قبل اكتشاف الأدوية المضادة للصرع حيث كن يغذين أطفالهن بكميات كبيرة من الشحوم مما يؤدي إلى زيادة الكولسترول وثلاثيات الغليسيريد T.G وبالتالي زيادة الحمضنة الاستقلابية بسبب زيادة الأجسام الكيتونية ويعرف هذا النمط من التغذية باسم مولد الكيتون Ketogenic ويرافق ذلك بالطبع سمنة لدى أولئك الأطفال .
والأجسام الكيتونية - كما هو معلوم – هي :
الأسيتون – أسيتو أستيك أسيد – b هيدروكسي بوتريك أسيد .
الجرعة : تقدر الجرعة الدوائية بـ 8-25 ملغ/كغ من الوزن يتم تأمينه بتناول 250-750 ملغ يومياً حيث نبدأ بجرعات صغيرة 250 ملغ لنصل تدريجياً إلى 750 ملغ .
q الحرائك الدوائية : يمتص بشكل جيد عن طريق الأمعاء ونصف عمره البيولوجي½ t = 6-9 ساعات وينطرح بشكله الحر عن طريق البول .
---------------------------------
ثانياً - الأدوية المضادة للصرع الصغير :
الصرع الصغير يتميز بحدوث نوب من فقدان الوعي دون حدوث اختلاجات عضلية ، وقد وجد أنه في حال حدوث نوبة الصرع الصغير تنفرغ شحنات من العصبونات في السرير البصري شحنات كهربائية ذات تردد منخفض تتميز بأنها تشكل مركب ( موجة – شوكة ) تحدث بمعدل 3 مركبات موجة – شوكة في الثانية الواحدة وذلك بسبب انفتاح قنوات الكالسيوم نمط T وتدفق الشوارد الأمر الذي يؤدي إلى حدوث زوال استقطاب وبالتالي تحدث نوبة الصرع الصغير .
وتعمل الأدوية المستخدمة لعلاجه على إحداث إعاقة في تدفق شوارد الكالسيوم ++Ca عبر قنوات الكالسيوم نمط T .
وتشمل هذه الأدوية : مشتقات السوكسنيميد – مشتقات الأوكسازوليدين – حمض الفالبروئيك .
1- مشتقات السوكسنميد Succinimide Derivatives :
ونذكر منها :
· فن سوكسميد Phensuxemide ويعرف بالميلونتين Milontin
· إيثوسوكسميد Ethosuxemide ويعرف بالزارونتين Zarontin
· ميثوسوكسميد Methosuxemide ويعرف بـالسيلونتين Celontin
ويعتبر إيثوسوكسميد من أكثرها أهمية واستعمالاً لذلك نكتفي بدراسته :
إيثوسوكسميد Ethusuxemide :
® الاسم التجاري : Zarontin .
q الشكل الصيدلاني : يحضر على شكل كبسولات 250 ملغ ، أما للأطفال فيحضر على شكل شراب بتركيز 250 ملغ في كل 5 مل .
الجرعة : 10-20 ملغ/كغ من الوزن الجسم يومياً ، ويفضل إعطاء هذه الجرعة على دفعتين 250-1000 ملغ يومياً
q التركيز العلاجي الفعال : 40-100 ميكروغرام/مل بلازما .
q التأثيرات الجانبية :
آلام معدية شرسوفية – تخريش الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء – غثيان وقياء – صداع – علامات تحسسية كالاندفاعات الجلدية إضافة إلى علامة أخرى مزعجة هي الفواق ( الفهقة ) Hiccup التي تحدث نتيجة تنبيه العصب الحجابي Phrenic Nerve ، والتي تحدث أيضاً لدى تناول الأدوية المضادة للسرطان .
علاج الفهقة ( الفواق )
تناول قطعة أو مسحوق من الثلج .
إن لم تفد الطريقة السابقة يوضع على الرأس كيس كتيم من النايلون ويقوم الشخص بتنفس هواء الزفير لمدة ½ - 1 دقيقة فتزول علامة الفهقة ، وهذه الطريقة يجب تطبيقها بحذر شديد خشية الاختناق .
مركب كلوربرومازين يخفف من حدة الفهقة وهو من مضادات الذهان ، وله عدة تأثيرات دوائية أخرى ( مضاد غثيان وإقياء ) حيث يعطى منه حوالي 25-50 ملغ بالحقن العضلي لإيقاف الفهقة .
2- مشتقات أوكسازوليدين Oxazolidine Derivatives :
يمثلها:
· تري ميثاديون Trimethadione ويعرف تجارياً بالتريديون Tridione
· باراميثاديون Paramethadione ويعرف تجارياً بالباراديون Paradione .
تري ميثاديون Trimethadione :
® الاسم التجاري : Tridione
q الشكل الصيدلاني : كبسولات 150 و 300 ملغ .
q آلية التأثير : بإغلاق قنوات الكالسيوم من النمط T .
q الحرائك الدوائية : يتأخر عدة أيام للوصول إلى التركيز العلاجي الفعال ، ثم يستقلب في الكبد بإزالة جذر المثيل متحولاً إلى 5-5َ داي متيل أوكسازوليدين 2-4 داي أون ( ينطرح ببطء ويميل للتراكم ) .
q التركيز العلاجي الفعال : 700 ميكروغرام/مل بلازما يتم تأمينه بإعطاء 10-25 ملغ/كغ من الوزن للأطفال أو ما يعادل 200-300 ملغ وسطياً عند البالغين مقسمة على عدة جرعات .
q التأثيرات الجانبية :
الميل للنعاس .
الخوف من الضياء Photophobia إضافة إلى رؤية ثلجية لامعة حيث يرى الأشياء بشكل ندف الثلج اللامعة ويعلل ذلك بسبب تأثيراته على شبكية العين ويخفف هذان العرضان بوضع نظارة سوداء ( غامقة ) .
تأثيرات دموية : مثل حدوث نقص الكريات البيض – فقر دم لا تصنعي .
تأثيرات تحسسية : مثل حدوث التهاب الجلد التوسفي .
بالجرعات السامة يحدث فقدان الوعي ويثبط مركز التنفس في البصلة السيسائية .
3- حمض الفالبرويك Valproic Acid : ومشتقه الصودي المعروف تجاريا باسم الديباكين Depakin
يفيد في معالجة عدة أنواع من الصرع الكبير والبؤري والرمعي العضلي والحركي إضافة إلى الصرع الصغير .
q الأشكال الصيدلانية :
· يحضر بشكل كبسولات تحتوي الواحدة على 200 ملغ ،
· وشراب يحتوي على 200 ملغ/10 مل .
q آلية التأثير : تعلل آلية تأثيره بالآليات الثلاثة :
يعمل على تعزيز وإطالة فترة الخمود في قنوات الصوديوم وبالتالي يعمل على زيادة فترة العصيان .
يعمل على زيادة الوسيط الحيوي المثبط GABA وذلك بآلية تثبيط أنزيمa كيتوغلوتاريك ترانسفيراز الذي يحول GABA إلى aكيتوغلوتاريك أسيد ، كما يثبط GABAT ( غابا ترانس أميناز ) الذي يحول GABA إلى سوكسنيك سيمي ألدهيد .
يعيق انفراغ وعبور ++Ca من خلال قنوات الكالسيوم نمط T .
q التركيز العلاجي الفعال : 50-100 ميكروغرام/مل بلازما يتم تأمين هذا التركيز بتناول 10-20 ملغ/كغ من الوزن أو ما يعادل وسطياً 200-1200 ملغ يومياً مقسمة على جرعتين صباحاً و مساءً .
q التأثيرات الجانبية :
تأثيرات تحسسية ( أرجية ) .
تأثيرات كبدية : ينشط حمض الفابروئيك أنزيم SGPT مما يؤهب لحدوث تأذٍ في وظيفة الخلية الكبدية وبداية قصور كبدي .
تأثيرات مشوهة للجنين : شوك مشقوق
سرطانات من نوع الأورام الغدية .
يرقان ركودي
تأثيرات دموية : نقص عدد الكريات المحببة .
التداخلات الدوائية :
فالبروات + فينوباربيتون يؤدي إلى ظهور التأثيرات السمية لمركب فينوباربيتون لأن الفالبروات يثبط الأنزيمات الكبدية الميكروزومية المستقلبة للفينوباربيتون ، تضاف آلية أخرى هي أن الفالبروات قوي الارتباط ببروتينات البلازما 90% بينما الفينوباربيتون 20% لذلك يزحزح الفالبروات الفينوباربيتون عن أماكن ارتباطه مما يؤدي إلى ظهور تأثيراته السمية .
فالبروات + فينيتوئين: يؤدي إلى زيادة ظهور التأثيرات السمية للفينيتوئين لأن الفالبروات يزحزح الفينيتوئين عن أماكن تثبته على بروتينات البلازما .
فالبروات + سيميتدين: يؤدي إلى ظهور التأثيرات السمية للفالبروات لأن السيميتدين يزحزح الفالبروات عن أماكن تثبته على بروتينات البلازما كما أن السيميتدين يعتبر من أقوى المركبات الحاصرة لـ H2 والمثبطة لأنزيم سيتوكروم P450 مونوأوكسيجيناز ( أما الرانتيدين فتثبيطه أقل والفاموتيدين والنيزاتيدين لا تثبط هذا الأنزيم على الإطلاق ) ونتيجة تثبيط سيتوكروم P450 مونوأوكسيجيناز تزداد نسبة الأدوية التي تحتاجه لاستقلابها بما فيها الفالبروات .
فالبروات + ساليسيلات : يؤدي إلى زحزحة الفالبروات وظهور التأثيرات السمية له .
فالبروات + كاربامازيبين :يؤدي إلى نقص في فعالية الفالبروات لأن الكاربامازيبين يحرض وينشط الانزيمات الميكروزومية الكبدية الضرورية لاستقلاب الفالبروات وبالتالي تنقص فعاليته .
--------------------------------------
ثالثاً - الأدوية المضادة للصرع الرمعي العضلي والصرع الطفلي التشنجي :
نستخدم في هذه المعالجة مركبات البنزوديازيبينات ويمثلها:
ديازيبام Diazepam المعروف تجارياً بالفاليوم Valium
· نترازيبام المعروف تجارياً بالموغادون Mogadon
· كلونازيبام Clonazepam المعروف تجارياً بـ ريفوتريل Rivotril
1- نترازيبام Nitrazepam :
q الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل أقراص 5 ملغ
q الجرعة الدوائية : 5-10 ملغ .
q التأثيرات الجانبية : · الاعتياد الدوائي
· كما يسبب ارتخاءً عضليا مع رنح واضطراب في المشية
· تفاعلات تحسسية عند بعض الأشخاص
· زيادة مفرزات الغدد اللعابية والمفرزات القصبية .
q الاستعمال السريري : يستفاد منه في معالجة نوب الصرع الصغير كما أن له تأثيراً منوماً .
2- كلونازيبام Clonazepam : وهو أقوى من السابق .
q الأشكال الصيدلانية : · حبابات 1 ملغ/مل للحقن الوريدي أو العضلي .
· أقراص ½ - 2 ملغ .
· قطرات فموية عن طريق الفم للأطفال بتركيز 2.5 ملغ/مل وسعة القطارة 1 مل ( كل 25 قطرة تعادل 1 مل تقريباً ) .
q الاستعمال السريري : يستفاد منه في معالجة الحالات الصرعية الارتجاجية ( الرمعية العضلية ) و صرع السلام والصرع الصغير كما يفيد في معالجة الحالة الصرعية المتداخلة لكن يشترط في هذه الحالة أن يعطى حقناً بالوريد .
q الجرعة : الأطفال حسب العمر :
· من عدة أشهر حتى السنة الواحدة من العمر يعطى ½ -1 ملغ يومياً .
· 1-5 سنوات : 1.5-3 ملغ يومياً .
· 6-12 سنة : 3-6 ملغ يومياً مقسمة على 3 جرعات .
بعد هذا العمر تعطى جرعة البالغين وهي 4-8 ملغ يومياً مقسمة على عدة جرعات ويجب أن لا نتجاوز 10 ملغ/24 ساعة وذلك في الحالة الصرعية المتداخلة .
q التركيز العلاجي الفعال : 20-70 نانوغرام/مل بلازما .
التأثيرات الجانبية : يتميز بتأثير منوم ومرخٍ للعضلات كما يسبب الرنح وتلعثم الكلام والدوار.
------------------------------------
رابعاً – الأدوية المستخدمة في علاج الصرع النفسي الحركي والصرع الجاكسوني الحركي :
1- سولثيام Sulthiam :
q فئته : هو من مشتقات السلفوناميدات
q الاسم التجاري : أوسبولوت Ospolot .
q الشكل الصيدلاني : أقراص 200 ملغ .
q آلية التأثير : تشبه آلية تأثير الأسيتازولاميد أي يثبط نشاط أنزيم كربونيك أنهيدراز C.A كما أنه ينقص استهلاك O2 في الخلايا الدماغية .
q الجرعة : 4-8مكغ/كغ من الوزن أي وسطياً 200 -600 ملغ يومياً تعطى على الشكل التالي: 100 ملغ مرتين يومياً تزاد تدريجياً حتى نصل إلى 200 ملغ 3 مرات .
2- مركبات فنيل أستيل يوريا Phenyl Acetyl Urea : أشدها فعالية وأكثرها سمية مركب
الفيناسيميد Phenacemid
q الاسم التجاري : فن يورون Phenuron .
q التأثيرات الجانبية:
سمية كلوية حيث يسبب التهاب كلية وبيلة بروتينية آحينية .
سمية كبدية ( التهاب كبد )
سمية نقوية : حيث يؤثر على نقي العظام ويؤدي إلى حدوث فقر دم لا تصنعي .
تأثيرات تحسسية : التهاب جلد توسفي .
تعتبر مشتقات فنيل أستيل يوريا من أكثر المركبات فعالية وسمية بالوقت ذاته ،لذلك لا يلجأ إليها إلا في حال فشل المعالجة بالأدوية الأخرى .
ومن هذه الأدوية :
في علاج الصرع النفسي الحركي : فينيتوئين – فينوباربيتون – كاربامازيبين – بريميدون . وفي علاج الصرع الحركي الجاكسوني : فينيتوئين – كاربامازيبين – فالبروات لاموترجين – غابابنتين .
--------------------------------
خامساً– الادوية المستخدمة في علاج الحالة الصرعية المتداخلة :وهي حالة خطرة 20% منها ينتهي بالوفاة وتتم المعالجة بحقن أحدالأدوية التالية في الوريد فقط:
I-مركبات بنزوديازيبين:
1-ديازيبامDiazepam:ويعطىللبالغين بمعدل0.2ملغ/كغ من الوزن ونبدأ بحقن 5-10 ملغ بالوريد مباشرة ( ولا يجوز مزجه مع أي دواء آخر ) وكحدأقصى 50 ملغ/24 ساعة.
2- لورازيبام Lorazepam : ويعرف تجارياً باسم أتيفان Ativan ويحضر على شكل حبابات وأقراص ، ويعطى بمعدل 0.1 ملغ/كغ والحد الأقصى له 10 ملغ في 24 ساعة .
3- كلونازيبام Clonazepam : ويعرف تجارياً بـ ريفوتريل Rivotril .جرعته 0.5-1 ملغ يومياً حقناً بالوريد ويمكن زيادتها حسب الحاجة على أن لا تزيد عن 10 ملغ/24 ساعة .
II- الباربيتورات : وأهمها 1- صوديوم ثيوبنتونNa-Thiopentone : البنتوثال تجارياً ويعطى بمعدل 300-600 ملغ يومياً حقناً بالوريد أو ما يعادل 4-8 ملغ/كغ وزن والحد الأقصى له 1 غ/24 ساعة.2-فينوباربيتونPhenobarbitone : الغاردينال Gardenal تجارياً يعطىبالحقنالوريدي بمعدل 200-500 ملغ يومياً أو ما يعادل 2-3 ملغ/كغ شريطة عدم تجاوز 1 غ/24 ساعة .
III- مشتقات داي فنيل هيدانتوئين(DiphenylHydantoine(D.P.H:
فينيتوئين : يعطى بمعدل 250 ملغ حقناً بالوريد بمعدل 4-7 ملغ/كغ وكحد أقصى 1 غ في 24 ساعة .
رد مع اقتباس
المفضلات